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<다이어트 치료 설문지 > 진료방문전 미리 작성하시면 시간이 절약됩니다.

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작성자 최고관리자
댓글 0건 조회 3,253회 작성일 16-01-02 07:24

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  제목 : <다이어트 치료 설문지 > 진료방문전 미리 작성하시면 시간이 절약됩니다.
  작성자 : ms365.gif모란성심 (221.163.125.70)     연락처 :      이메일 :     날짜 : 07-03-14 11:21     조회 : 279    
 

 

안녕하세요. 모란성심 한의원에 오신 것을 환영합니다. 정성껏 답변해주세요 *^^*


1. 나는 최근 (     ) 년/개월 사이에 (    ) kg이 증가하였다.


2. 몸무게가 증가한 이유는?

① 질병을 앓은 후에 증가함. => 어떤 질병인가요? (               )

② 잘못된 식습관. => 해당사항에 모두 표시해주세요.

과식, 음식을 급하게 먹음, 늦은 시간(밤 7시 이후)에 자주 음식물 섭취, 패스트푸드나 튀김 등을 좋아하며 자주 먹음, 과자를 자주 먹음,

기타(                                        )

③ 운동부족

④ 스트레스


2. 20세 이후로 나의 몸무게가 가장 많이 나갔을 때는 (    )kg, 가장 적게 나갔을 때는 (    )kg 이다.


3. 현재 꾸준히 계속하고 있는 운동이 있다. / 없다.

1) 있다. => 일주일에 (     )회,  1회당 (     ) 분씩, (수영, 빨리걷기, 등산, 기타               )규칙적인 운동을 하고 있습니다.

2) 없다.


4. 내가 다이어트에 실패하는 이유는 무엇입니까?

(                                                                                )

예) 퇴근 시간이 늦어서 저녁을 늦게 먹게 된다. 폭식과 과식을 한다. 과음, 과자섭취를 즐김.


5. 가족 중에 비만인이나 당뇨병을 앓는 분이 ( 있다 / 없다. )


6. 1) 이전에 다이어트 치료를 받아보신 적이 있나요?

(언제:                                                                           )

(어디서:                                                                         )

(어떤 치료:                                                                      )

(병원이나 경락마사지시술, 다이어트 약 복용 등)


   2) 요요현상 :  (   )kg까지 감량되었다가 (   )kg 증가하였다.


7. 내가 원하는 몸무게는 (     )kg이다.

8. 내가 생각하는 한 달 감량 목표는 (     )kg이다.

9. 내가 살을 빼고 싶은 이유 :  


10. 다이어트 치료와 함께 필수 지시사항(식이조절법, 운동법, 생활습관)을 잘 지켜주셔야 합니다. 다음의 비만관리 생활습관을 점검해 보십시오.


잘지킨다(3점), 보통이다(2점), 가끔그런다(1점), 전혀 그렇지 않다(0점)


1.아침식사는 꼭 하는 편이다(3점). 빵, 생식등 다른 것으로 대용한다.(1점)


2.식사는 20·30분 이상 천천히 먹는다(3점)


3.하얀 쌀, 밀가루, 설탕, 지방을  적게 먹으려 노력 한다(3점) - 튀김, 인스턴트식품, 과자, 설탕, 밀가루 음식과 가루음식을 적게


4.고기는 지방제거하고 삶아 낸 수육을 채소와 풍성히(1점) 생선은  튀기지 않고 삶거나 구어서(1점), 짠 음식과 매운 음식은 절제하는 편 (1점)이다.


5.녹황색 채소를 많이 먹고  과당이 많이 있는 과일은 식후 적당히 과일로 식사대용은 제한하는 편이다(3점)


6.외식 시 비빔밥 등 한식을 중심으로 으로 먹는 편이다(3점)


7. 식사는 식탁에서만 하고 소식을 생활화 하려고 노력하는 편이다(3점)

8.운동, 가사일,  버스정거장에서 일부러 걷기, 주차 멀리하기,

 대중교통 이용하기 등으로 칼로리를 소모하고 근력을 강화하려한다(3점)


9. 원두커피, 녹차를 음료로 물 을 많이 먹으로 노력한다(3점)


10. 주기적으로 운동을 1주 3회이상 하루 30분이상운동하는 편이다(3점)


지시사항은 다이어트의 기본이자 가장 중요한 사항입니다.   

 모란 한방 다이어트 치료 시작과 더불어 마음가짐도 새롭게 하고, 생활습관과 운동, 식이 요법을 잘 따라 주실 것을 저희와 함께 약속하세요.  


30~21점 다이어트 성공적으로 하며 각종 성인병에서 자유로울 수 있음.

20~11점 비교적 양호하지만 좀더 노력하시면 좋은 결과를 볼 수 있음.

10~0점  비만으로 인한 각종 질환에 노출될 가능성이 많음 식생활개선요망.

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