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후생신문에서 류마티스에 대한 개원의를 위한 연수 강좌 입니다.류마티스를 앓고 있는 분에게 좋은 정보입니다.

류마티스관절염 환자에서 심혈관 질환의 관리

▲ 성윤경 교수  ■들어가는 말
　
류마티스관절염은 만성 염증성 질환으로 관절의 기능장애를 야기할 뿐만 아니라, 장기적으로 전신장기를 침범하여 다양한 합병증을 일으킬 수 있다.최근까지 국외의 많은 보고들은 류마티스관절염 환자에서심혈관 질환이 생명을 위협하는 주원인이 되는 무서운 동반질환임을 제시하면서 이를 잘 조절하고 관리할 것을 제안하고 있다. 이에 본 강의에서는 류마티스관절염 환자에서 심혈관 질환이 잘 발생하는 이유를 간략히 살펴보고, 이에 대한 관리를 정리하여 전달하고자 한다.
 
■류마티스관절염 환자에서 심혈관 질환의 발생

류마티스관절염 환자에서 심혈관질환 발생의 위험이 증가하는 이유 중 한가지는 잘 알려져 있는 심혈관 질환의 위험요인인 고혈압, 흡연, 인슐린 저항성, 당뇨병, 활동성 저하, 비만등의 빈도가 높다는 점이다. 이외에도 류마티스관절염에서 발생하는 전신적 염증 반응에 따른 혈관내 염증 물질 증가, 플라크의 불안정성(plaque instability) 등으로 인한 혈전발생의 위험이 증가한다 (그림 1).

▲ 류마티스관절염 환자에서 혈전발생의 원인

또한, 스테로이드나 비스테로이드성 소염제 (non-steroidal anti-inflammatory drugs, 이하 NSAIDs)와 같은 류마티스관절염 치료 약제에 의한 혈전 형성의 증가도 원인이 될 수 있다. 미국을 비롯한 서구 국가에서는 심혈관 질환은 류마티스관절염 환자의 사망에 영향을 미치는 제1의 원인으로서 당뇨병과 유사한 위험도를 가지는 것으로 알려져 있다.
 
반면,일본, 대만,그리고 한국의 자료를 검토해 보면 동양인에서의 심혈관 질환의 발생은 서구에 비해 높지 않으며,사망의 주요 원인으로서도 종양과 폐질환에 이은 세번째 원인인 경우가 많다. 따라서,서구에서 개발된 심혈관 위험 평가 모델을 그대로 한국인에 적용하는 것은 무리가 있으며,이를 기준으로 심혈관 질환의 위험성을 과장하는 것 또한 바람직하지 않다.
 
그럼에도 불구하고,류마티스관절염 자체의 전신 염증 상태와 장기적인 약물 사용 등은 분명한 심혈관 질환의 위험이 될 수 있다.
 
2. 류마티스관절염 환자에서 심혈관 질환의 관리
　
류마티스관절염 환자에서 전통적인 심혈관 질환의 위험요인들에 대한 관리는현재 제시되어 있는 치료 기준에 따른다. 그 요인 별로 자세히 살펴보면, 고지혈증에 대해서는 일반적인 가이드라인을 따라 관리하며 매년 lipid profile screening을 권유한다. 류마티스관절염 약제 중 hydroxychloroquine 이 total cholesterol과 LDL 하락에 기여하는 것으로 보인다.
　
류마티스관절염은 인슐린 저항성과 밀접한 관련성을 보이고 있으며, 조기 관절염 환자에서 51%, 장기 환자에서 58%가 인슐린 저항성이 있는 것으로 보고되고 있다. 당뇨가 있는 류마티스관절염 환자에 대한 치료는 일반적인 치료 지침을 따른다. 질환의 활성도가 높거나, 만성적 스테로이드 사용자, 심혈관 질환의 고위험군에서는 1년에 1번 이상의 HbA1c 검사를 시행한다.

류마티스관절염 환자들에서 고혈압은 29-70% 정도로 흔히 유병하며, 사용하는 치료 약제 중에서 NSAIDs와 glucocorticoids뿐 아니라cyclosporine이나 leflunomide와 같은 일부 항류마티스제 (disease modifying antirheumatic drugs, DMARDs) 가 고혈압과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 따라서,환자들에게는 규칙적인 혈압 측정이 매우 중요하여 내원시마다 혈압 측정을 권한다.

흡연과 류마티스관절염의 발병 및 질병의 중증도와의 관련성은 잘 알려져 있으며, 류마티스관절염 환자에서 독립적인 심혈관 질환의 위험인자이기도 하므로, 금연을 강력히 권고한다.
 
3. 류마티스관절염 치료의 심혈관 질환에 대한 영향

NSAIDs는 초기 자료들에서 NSAIDs 뿐 아니라, Cox-2 inhibitor 모두 심혈관 질환의 위험을 높이는 것으로 발표가 되어왔으며, 특히 80세 이상, 고혈압이 동반된 경우, 과거 심질환의 병력이 있는 경우가 심혈관 질환 발생의 위험요인이 되므로, 주의하여 사용해야 한다. 스테로이드는 혈압, 인슐린 저항성, 그리고 체중 증가에 영향을 미쳐 심혈관 질환을 증가시키며 사망률, 심근경색, 심부전의 가능성을 증가시킨다. 1일 용량 10mg 이하에서도 심혈관 질환 증가의 가능성이 있기 때문에 스테로이드의 사용기간은 최소화하는 것이 바람직하다.
 
■맺음말

류마티스관절염 환자에서 심혈관 질환은 주요한 동반질환임과 동시에 주요한 사망원인 중 하나이다.그러나,한국인에서 그 위험성과 관리에 대한 명확한 지침은 아직 정확히 제시되어 있지 않다.약물 치료과정에서 약제의 유해반응에 대한 모니터링뿐 아니라 심혈관 위험인자에 대한 정기적 모니터링은 필수적이며,스테로이드와 소염제 등 심혈관계 위험 약제로 분류되는 약제들에 있어서는 사용기간과 사용량을 최소화할 수 있는 노력이 필요하다.아울러 환자에게 적절한 교육과 생활 습관 교정을 통해서 관절염의 악화를 예방하고 심혈관질환의 발생을 미연에 방지하는 것이 환자의 예후를 향상시킬 수 있는 길이라 생각된다. ▣
  

골관절염 환자에서의 감염성 관절염 감별

▲ 조수경 교수 ■ 들어가는 말

골관절염은 가장 흔한 관절염으로 75세 이상의 연령층에서 약 80%에서 방사선적 골관절염 소견이 관찰되는 것으로 보고되기도 한다.

골관절염의 임상양상은 대개의 경우 서서히 발생하는 통증으로 나타나지만, 급성 염증성 형태나 미란성 골관절염의 형태로 나타나기도 한다. 따라서 연령이 높은 환자에서 부종과 동통을 동반한 관절증상이 발생하였을 때에는 결정 유발성 활막염을 비롯한 염증성 활막염을 감별하여 진단하는 것이 중요하다.

특히, 골관절염을 진단받고 치료를 받는 중에 관절에 부종과 통증을 호소하는 경우에는 기존의 골관절염이 악화되어 염증성 관절염의 형태로 나타난 것인지, 다른 염증성 질환이 병발한 것인지, 골관절염의 치료와 관련되어 나타난 합병증의 형태인지를 감별하는 것이 필요하다.

본 글에서는 골관절염으로 진단을 받고 치료를 받고 있던 중 발생한 관절 부종과 통증을 주소로 내원한 환자들의 증례를 중심으로 감별 진단의 요점을 정리하여 전달하고자 한다.
 
1. 환자 증례 1

- 3일전부터 발생한 우측 무릎 관절의 동통을 동반한 부종을 주소로 내원한 남자 78세
 
급성 염증성 관절염이 발생시 침범 관절의 수를 확인하는 것이 감별진단에 도움이 된다. 급성으로 발병하는 단관절염은 결정성 통풍 관절염, 세균성 관절염, 반응성 관절염, 골관절염이 흔하게 나타나며, 건선성 관절염도 감별해야 한다.

급성 단관절염의 진단을 위해서는 활액검사가 매우 중요한데, 육안적 소견, 백혈구 수, 편광현미경을 이용한 결절관찰, 배양검사등을 통하여 진단을 예측한다. 정상 활액은 무색이며, 투명하고 점도가 높은 반면, 활액 염증이 있을 경우 노란색을 띄고, 투명도가 떨어지며 점도도 감소한다.
정상 관절액에는 200cells/mm3이하의 백혈구가 존재하는데, 관절염이 발생하면 활액내 백혈구가 증가한다.

비염증성 관절염일 경우에는 백혈구 수가 2,000cells/mm3까지 증가할 수 있고, 염증성 관절염이지만 감염성이 아닌 경우에는 2,000~100,000cells/mm3까지의 백혈구 증가를 보일 수 있다.

일반적으로 자가 면역성 관절 질환의 경우 2,000~ 30,000cells/mm3 정도로 나타나며, 급성 통풍성 관절염과 같은 결절 유발성 관절염의 경우 30,000cells/mm3 이상으로 증가하는 경우도 종종 나타난다.

결정의 유무를 확인하기 위해서는 활액 채취 후 편광현미경을 이용하여, 통풍을 유발하는 monosodium urate(MSU)를 확인할 수가 있으며, calcium pyrophosphate dehydrate(CPPD)와 같은 결정도 확인할 수 있다. 급성 염증성 단관절염은 확진이 되기 전까지는 항상 감염성 관절염의 가능성을 염두에 두어야 하며, 세균성 감염이 의심되는 경우 배양검사를 시행하는 것이 도움이 된다.

본 환자는 혈액검사에서 요산수치가 상승되어 있고, 활액검사에서 백혈구 15,000cells/mm3, 편광현미경검사에서 MSU 결절이 발견되어 통풍으로 진단되었다. 고령에서 발생하는 통풍은 일반적인 임상적 특징과 다른 양상으로 나타나 진단이 힘든 경우가 종종 있다.

고령에서 발병하는 통풍은 만성 다발성 관절염의 형태로 나타나기도 하고, 흔히 침범하는 발관절 이외에도 손관절, 팔꿈치 등의 상지에 나타나는 경우가 많으며, 통풍결절을 동반하는 경우가 흔하다. 따라서, 고령의 골관절염 환자에서 통증과 부종이 동반된 관절증상이 나타났을 때에는 골관절염의 악화뿐 아니라, 통풍성 관절염과 같은 다른 질환이 새로이 병발한 것에 대한 충분한 감별진단이 필요하다.
 
2. 환자 증례 2

- 골관절염의 치료를 위해 hyaluronate를 관절강 주사하고 3일후에 발생한 좌측 무릎 관절의 동통을 동반한 부종을 주소로 내원한 여자 50세
 
관절강 주사를 시행한 후에 발생한 동통과 부종이 동반된 관절 증상은 감염성 관절염과 결절성 관절염을 감별하는 것이 중요하다.

진단을 위해서는 위에서 자세히 설명한 활액검사를 시행하는 것이 도움이 된다. 감염성 관절염 또는 결정성 관절염이 아닌 것이 확인이 되면, hyaluronic acid에 의한 급성 염증반응(severe acute inflammatory reaction, SAIR)로 진단할 수 있으며, 이에 대해서는 관절의 휴식, nonsteroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs)를 투여하여 치료한다. 감염성 관절염이 아닌 것이 명확하면서 관절의 염증증상이 지속될 때에는 관절강내 스테로이드 주사를 고려 해볼 수 있다.

관절강 스테로이드 주사 후에 감염성 관절염의 발생은 대개 주사 후 3~4일 정도에 증상이 발생하며, 그 발생기전은 주사에 의한 직접적인 균의 침투, 혈행성 이동, 스테로이드에 의한 기존 감염의 활성화등으로 설명할 수 있다.

실제로 관절강 스테로이드 주사 후 감염성 관절염의 발생 빈도는 낮지만, 최근 연구들에서는 골관절염 환자들이 인공 관절치환술을 받을 경우에는 과거의 관절강 스테로이드 주사가 술후 감염의 위험을 높일 수 있으므로 주의할 것을 당부하고 있다.

본 환자는 활액 검사에서 백혈구 25,000cells/mm3, 혈중 프로칼시토닌 0.3ng/ml로 상승소견을 보여 감염성 관절염의 가능성이 높았으며, 활액 배양검사에서 최종적으로 staphylococcus aureus가 동정되어 관절강 주사와 관련된 감염성 관절염으로 진단되었다.

2. 환자 증례 3

- 2개월 전부터 발생한 양측 무릎 및 수부 관절의 동통을 동반한 부종을 주소로 내원한 여자 65세(5년전 골관절염의 치료를 위해 양측 무릎 인공 관절치환술을 받은 병력이 있음)

인공 관절치환술을 받은 환자에서 해당 관절에 동통과 부종을 동반한 염증성 관절염의 증상이 나타난 경우에 대개의 의사들은 인공관절의 감염을 먼저 생각하게 된다.

실제로도 그러한 빈도가 가장 높을 것으로 생각되나, 그렇지 않은 경우도 있다. 예를 들어 과거 인공 관절 치환술을 시행하였다 하더라도, 관절 주위의 활막이 그대로 남겨져 있다면, 전신적 활막염을 일으키는 질환,즉 류마티스관절염이 발생할 경우에는 관절염이 발생할 수 있다.

이러한 경우 혈액검사를 통한 염증 수치, 혈액배양검사, 혈중 프로칼시토닌 검사, 관절 천자를 통한 백혈구 수치 및 배양검사가 진단을 위해 도움이 된다.

또한, 감염성 관절염의 경우 전신관절의 침범이 동시에 일어날 가능성은 드물기 때문에 다른 관절 특히 손과 발의 관절에 관절염이 동반되었을 경우에는 류마티스 관절염의 병발 가능성에 대해서도 고려해야 한다.

따라서 수술을 한 관절에서의 진단을 위해서는 관절염의 발병양상과 유병기간,전신 증상의 여부, 침범관절의 수 등을 고려한 타당한 접근이 필요하다.

본 환자는 2개월 정도 지속된 만성 다발성 관절염의 임상양상을 보였으며, 혈액검사에서 류마티스인자 양성(184 IU/ml), 항 CCP 항체 양성(1,031 U/ml) 소견, 시행한 전신 뼈스캔 검사에서 인공관절 치환술 시행 관절 주위의 활막을 비롯한 다발성 관절에 섭취증가소견을 보이는 결과로 류마티스 관절염으로 진단되었다.
 
■ 맺음말

골관절염 환자에서 동통과 부종을 동반한 염증성 관절염의 발생시에 고려해야 할 몇가지 경우를 함께 살펴보았다.
비록 흔하지는 않으나, 임상현장에서 드물지 않게 관찰되는 상황들로서 무엇보다 골관절염의 악화와 이와 병발할 수 있는 다양한 염증성 관절염에 대한 감별진단이 중요하다.
이를 위해서는 여러 관절병증에 대한 임상 지식을 넓힘과 동시에 환자에 대한 자세한 병력 청취, 적절한 검사 및 영상진단의 실행이 매우 중요하다.
진단이 확실치 않아 치료에 임하기 어려운 경우에는 각 분야 전문가에게 second opinion을 구하는 것이 도움이 될 수 있다. ▣

 
항인지질항체증후군(Antiphos-pholipid antibody Syndrome)

▲ 방소영 교수

“35세주부 이미연(가명)씨는 2년전 임신 14주의 자연유산과 최근 33주의 조산이 있었다. 갑자기 심한 호흡곤란 증상을 보여 응급실로 내원하였다. 응급으로 시행한 흉부 컴퓨터 단층촬영에서 좌우 폐동맥을 막고 있는 혈전이 관찰되는 급성 폐동맥 혈전색전증으로 진단하였다.”

항인지질항체증후군이란 항인지질항체(루푸스 항응고인자 또는 항카디오리핀 항체 또는 항베타 2 당단백 1 항체)가 있으면서 혈전 또는 반복적 태아 소실 등의 임상양상을 보이는 질환이다. 혈전 생성 및 반복적 태아 소실의 중요한 병인으로 항인지질 항체가 작용한다.

즉 항인지질 항체가 혈관내피세포나 혈소판에 부착하여 이들을 활성화시키고 염증세포와 염증 사이토카인의 분비, 항응고인자 체계의 교란 등을 통하여 혈전증이 생기게 된다. 특히 이러한 면역 및 염증반응을 촉진시키는 요인으로는 감염증, 외상 등이 작용하는 것으로 보인다.
 
■ 분류

1. 일차성 항인지질항체증후군 (다른 질환 없이 단독으로 발생)
2. 이차성 항인지질항체증후군 (전신홍반루푸스같은 자가면역질환 동반)
 
■ 임상증상

항인지질항체증후군의 진단 분류기준에서 보듯이 다양한 혈관의 혈전증과 임신 중 반복적인 자연유산이 가장 중요한 증상이다. 항인지질항체는 50세 이하 Stroke 환자의 약 20%에서, Venous thromboembolism 환자의 약 20%에서 발견된다.

반복적인 자연유산은 일반인구의 1%에서 발생하며, 이중 10~15%가 항인지질항체증후군으로 진단되고 있다.

20주 이후 태아사망은 항인지질항체증후군 검사를 고려해야 하며, 항인지질항체증후군환자의 10~50%에서 전자간증(pre-eclampsia) 발생, 10% 이상 저체중아 분만한다. 따라서 나이가 젊고 동맥경화증의 위험요소가 없는 사람이 혈전증이 생겼을 때 또는 다른 이유 없이 반복적인 자연유산 등이 있을 때 반드시 항인지질항체증후군을 의심해봐야 한다. <표 1, 2>



■ 검사소견

항인지질항체는 3가지 종류의 항체들이 (루푸스 항응고인자 또는 항카디오리핀 항체 또는 항베타 2 당단백 1 항체) 있다. 이들 항체 중에서 1가지 이상이 최소 12주 간격으로 2회 이상 양성인 경우 검사소견 진단기준을 만족한다.

① 루푸스 항응고인자(Lupus anticoagu-lant)
② 항cardiolipin 항체(Anti-cardiolipin antibody IgM, IgG) >40 units, >99th percentile
③ 항β2당단백질 항체(Anti-β2-glycoprotein I antibody IgM, IgG) >99th percentile
 
루푸스 항응고인자는 가장 중요한 혈전발생 위험 예측인자이며, 50세 이하 여성이 루푸스 항응고인자 양성경우 stroke 발생 40배, myocardial infarction 발생 5배 증가한다. 3가지 항인지질항체가 모두 양성(triple positivity)인 경우는 혈전발생 및 산과적 합병증 위험이 가장 높게 증가하며 혈전 재발위험도 30%에 이른다.
 
■ 진단

진단은 확진할 수 있는 한가지 검사법으로 하는 것은 아니며, 항인지질항체 검사소견과 함께 환자의 임상 양상을 세밀히 관찰하고 과거력을 포함한 병력을 통해 이미 알려진 국제적 진단 기준에 따라 정하게 된다.
임상적 기준 1가지와 항인지질항체 검사소견 1가지 이상을 보이면 진단할 수 있다. <표 3>

■ 치료

항인지질항체증후군의 주된 치료는 항응고제 치료이다. 그러나 항인지질 항체만 있고 증상이 없는 경우 일차성항인지질항체증후군경우에는 치료하지 않고 추적관찰만 할 수 있다.
루푸스 등과 같은 자가면역질환과 동반된 이차성 항인지질항체증후군은 혈전발생이 위험이 높으므로 주의해야하며, 특히 항인지질항체증후군 임산부는 적절한 혈전예방치료(Low-dose aspirin + heparin)가 필요하다.

또한 전신적인 혈전증으로 매우 심각한 상태인 ‘catastrophic 항인지질 항체증후군’과 같은 경우에는 항응고제와 함께 글루코코르티코이드와 면역글로불린 또는 혈장교환법(plamapheresis) 등을 시행한다.
그러나 모든 환자에서 이러한 약제를 다 사용하는 것은 아니며 질병의 유발요인, 임상양상, 환자의 면역상태에 따라 이에 적합한 약제를 선택하게 된다.

항인지질항체증후군은 특징적인 임상양상과 검사소견이 진단에 필수적이므로 나이가 젊고 동맥경화증의 위험요소가 없는 사람이 반복적인 혈전과 자연유산이 있을 때 반드시 이 질환을 의심해보고 전문의 진료가 필요하다. ▣
 
 
전신경화증

▲ 심승철 교수■ 서론
 
전신 경화증은 피부, 혈관을 비롯하여 심혈관, 호흡기, 신장기, 소화기 등 다양한 내부장기의 과도한 콜라겐 축적으로 인한 섬유화(fibrosis)를 특징으로 하는 자가면역질환이다.
비교적 드문 질환으로 발생율은 인구 10만 명당 19~75명 정도 발생한다. 대개 30~40대에 호발하고 나이가 많을수록 빈도가 높다. 남녀비는 1:3으로 여성에게 호발하며 인종상 African american에서 2배 이상 높다.

전신경화증은 초기에는 손,발이 시린 증상, 관절 통증, 소화 불량, 운동시 호흡 곤란 등의 일반적인 증상으로 시작하지만 류마티스 질환 중 가장 사망률이 높은 질환이다.

합병증으로 간질성 폐렴 발생시 평균 생존 기간은 5년, 폐동맥고혈압 발생시 평균 생존 기간은 2년, 콩팥위기(renal crisis) 발생시 수개월 내에 사망하는 중증 질환이다. 따라서 다른 류마티스 질환보다도 조기에 진단을 정확히 하여 조기에 올바른 치료를 하는 것이 중요하다.

■ 본론
 
1. 임상 증상
 
1) 레이노현상
레이노 현상은 손가락 동맥의 과도한 수축에 의해 일어나는 국소적인 혈관조절기능의 이상이다<그림 1>.



레이노 현상은 일차성과 이차성으로 구분되는데 일차성은 레이노질환(Raynaud disease)이라 불리며 다른 원인 질환이 없는 경우이고, 이차성은 레이노증후군(Raynaud syndrome)으로 다른 원인 질환이 있는 경우이다.

일차성인 경우는 주로 젊은 여성에게 발생하며 인구의 3~20%에서 발생할 정도로 흔한 증상이다. 가슴 통증이나 두통 등이 동반되나 환자에게 레이노 증상만 잘 조절하면 다른 이상은 생기지 않는다는 사실을 인식시키는 것이 중요하고 커피, 흡연 등을 피하도록 교육하여야 한다.
이차성인 경우에는 근본 질환을 찾아 진행하지 않도록 관리하여야 한다.

레이노현상은 대부분의 전신경화증에서 발생하며, 가장 초기에 나타나는 증상이다. 그러나 어떤 경우는 피부경화 발생 이후에 레이노현상이 발생하는 경우도 있다.

레이노현상이 발생하면서 수주에서 수개월에 걸쳐 피부경화가 발생하는데, 피부병변이 빠르게 진행하는 경우에는 폐동맥 고혈압의 발생 가능성이 높으므로 심장 초음파 등 검사를 해보아야 한다. 레이노현상이 의심되는 경우 손발톱바닥 모세관현미경(nail bed capillaroscopy)을 사용하여 혈관의 진행 정도를 알 수 있다<그림 2>.



시간이 지나면서 모세혈관 모양이 구불구불하고 확장되며 이후에는 모세혈관이 소실되는 양상을 보이는데 이 경우에는 폐동맥고혈압의 발생을 의심해 보아야 한다.
 
2) 피부 경화(sclerodactyly)

피부경화는 손가락부터 시작되는데 초기에는 손가락이 붓고 피부가 건조해지며 이후 섬유화가 일어나 피부가 딱딱하게 굳어진다. 따라서 질병 초기에는 류마티스관절염과 유사한 조조강직이 나타나 류마티스 관절염으로 오인되는 경우도 있다. 이후 점차 윗쪽으로 진행하며 수 년간 지속된다.

결국에는 피부가 피하조직과 단단하게 결합하여 손가락을 완전히 펴기 어려워지는 손가락경화증(sclerodactyly)으로 변형된다. 손가락 관절 부위에는 증상 발생 5년 이내에 75% 환자에서 수지 궤양(digital ulcer)이 발생하며<그림 3> 매년 환자의 30%에서 발생하므로 환자에게 손을 차게 하거나 외상을 입지 않도록 주의시켜야 한다.



시간이 지나면 질환이 진행하여 얼굴에도 경화증 소견이 보이는데 피부 주름이 소실되고 얼굴 표정이 굳어지며 코는 부리 모양으로 보이게 된다(beak-shaped nose). 입을 크게 벌리기 어려워지며(microstomy), 입가에 방사상의 주름(radial furrowing)이 늘어나고 입술이 얇아져 환자의 얼굴이 쥐모양처럼 보이게 되는데 이를 ‘mauskopf’라고 부른다.
 
3) 폐 침범

전신경화증에서 폐침범은 거의 모든 환자에서 발생한다고 해도 과언이 아니다.
환자가 증상을 호소하지 않아도 폐 침범을 의심해 보아야 한다. 폐침범은 주로 간질성폐질환(interstitial lung disease)이 발생하며 추후 폐동맥고혈압(pulmonary arterial hypertension)이 발생된다.

간질성 폐렴은 운동 시 호흡곤란과 마른 기침이 흔한 초기 증상이다. 청진시 가장 흔한 특징은 양측 하엽에서 흡기말기에 수포음이 들린다.

폐동맥고혈압은 폐모세혈관 내피세포의 증식 및 혈관 전층의 섬유화로 혈관내경이 좁아지면서 발생하고, 폐혈관의 저항이 증가되며 우심실의 과부하와 심부전을 유발하게 된다. 초기의 가장 흔한 증상은 피곤감이고, 운동시 호흡곤란이 발생한다.

주된 사망 원인은 심부전, 부정맥이다. 폐동맥은 전신의 다른 동맥과 달리 압력이 낮다(15mmHg 이하). 폐동맥압이 휴식시 25mmHg이상, 운동시 30mmHg 이상이면 폐동맥고혈압으로 생각할 수 있다. 가장 간단한 진단법은 심초음파를 시행하는 것이나 심초음파 결과는 실제보다 과도하게 진단될 가능성이 있다. 따라서 확진을 위해서는 우심실 도관삽입(right heart catheterization)을 실시하여야 한다. 우심실 도관삽입 소견상 평균폐동맥압>25mmHg, 폐동맥쐐기압(pulmonary wedge pressure) <15mmHg이면 확진할 수 있다.

우심실 도관삽입은 진단 뿐만 아니라 약물에 대한 폐 혈관계의 반응을 검사 중에 같이 평가할 수 있으므로 향후 치료에 대한 계획을 수립하기 위해서도 유용하다. 전신경화증으로 인한 폐동맥고혈압은 다른 원인에 의한 폐동맥고혈압보다 예후가 나쁘다<그림 4>.


4) 소화기 침범

소화기 전체에 혈관 이상, 콜라젠 섬유 침착으로 평활근의 위축, 섬유화가 발생하는데 가장 흔한 이상은 식도에서 발견된다. 속이 쓰리고 음식물이 잘 넘어가지 않는 증상이 가장 흔한 소견이다. 역류식도염이 발생하며 시간이 지나면서 식도와 위 경계 부위에 협착이 생겨 확장술(boogination)이 필요할 수도 있다. 위 침범은 식도와 소장 침범에 비해 빈도는 낮다. 가장 흔한 증상은 위장의 배출 지연이다. 복부 팽만감, 구역, 구토 등의 증상이 나타난다.

다른 합병증으로는 위장벽의 혈관확장증(gastric antral venous ectasia)에 의해 위장관출혈이 발생하고 철결핍성 빈혈을 보일 수 있으며 내시경상 위장벽의 혈관이 확장되어 마치 수박 껍질 같은 모양을 보이는 것이 특징이다.

또한 소장의 장관 운동이 소실되면 장내 세균이 과도하게 증식하여 설사, 체중감소와 같은 흡수장애 증후군, 영양실조를 초래할 수 있다.
 
5) 신장 침범

신장 침범은 전신경화증에서 가장 빠른 사망을 일으킬 수 있으므로 주의해야 한다. 피부 변화가 빠르게 진행되는 경우에 신장 침범 가능성이 높다. 가장 문제가 되는 것은 신장위기(renal crisis)로 6~10%의 환자에서 발생한다.

악성고혈압이 발생하고 고 레닌(renin)혈증과 함께 소혈관 용혈성 빈혈(microangiopathic hemolytic anemia)이 발생하여 요독증(azotemia)에 빠지게 된다. 결국은 모든 환자에서 투석이 필요하게 되고 고연령이나 초기 저혈압이 있을 때도 투석 가능성이 높아지며 불필요한 스테로이드 사용으로 신장 위기가 온 경우도 보고되고 있으므로 유의하여야 한다.
 
2. 발병원인
 
원인으로는 유전적인 요소와 환경적인 요소가 추정되는데 환경적인 요소로는 실리카 먼지(silica dust)나 polyvinyl chloride, bleomycin, vinyl chloride, epoxy resins, benzene, toluene 등이 관련된다.

전신경화증의 발병 기전은 크게 세가지로 요약된다. 첫째는 혈관이상, 둘째는 과도한 섬유화 셋째 자가항체의 발생이다. 이중 혈관이상에 관여되는 원인 물질로는 endothelin-1이 대표적이다. 일반적으로 혈관은 수축과 이완을 담당하는 물질들이 있는데 이완에 관여하는 물질이 산화질소(Nitric oxide)와 프로스타글란딘(prostaglandin) 등이며 수축에 관여하는 물질이 바로 endothelin-1이다<그림 5>.


전신경화증에서 endothelin-1의 혈중 농도가 증가되어 있으며 다른 질환으로 인한 폐동맥고혈압보다 전신경화증으로 인한 폐동맥고혈압인 경우 endothelin-1이 더 증가되어 있다. 흥미로운 것은 과도한 섬유화에도 endothelin-1이 연관된다는 것이다.

전신경화증 환자의 피부에는 endothelin-1의 발현이 증가되어 있고 endothelin-1 억제제를 사용하면 섬유화가 억제된다. 과도한 섬유화와 연관되는 물질은 씨토카인 중에서 TGF(transforming growth factor) -beta로 섬유아세포에서 콜라겐 생성을 자극한다. 자가면역질환이라는 증거로는 자가항체가 발견되는데 대표적인 항체로는 항centromere 항체와 항Scl70항체가 있다.
 
3. 진단
 
전신경화증은 다른 류마티스질환과 마찬가지로 한가지 검사로 진단할 수 없으므로 발병기전에 관한 세가지 요소가 있는지를 총체적으로 보아 분류기준에 따라 진단한다. 최근까지 사용되고 있는 전신경화증 분류기준은 1980년에 발표된 것이다. 이후 전신경화증, 특히 항체와 손톱주름 변화에 대한 지식이 늘어나면서 새로운 분류체계에 대한 필요성이 증대되어 미국류마티스학회와 유럽류마티스학회에서 새로 개정된 2013 ACR 전신경화증 분류기준을 발표하였다<표 1>.



이번 분류기준은 총점이 9점 이상인 경우 전신경화증 환자로 분류하며 1980년 ACR 기준보다 민감도와 특이도가 개선되었으며, 개별대상자에 대한 적용이 비교적 간단하다. 이 중 가장 중요한 항목은 수지 및 중수지절관절(metacarpophalangealjoint) 인접부에서 전신경화증 피부변화로 이 한가지 항목만 있어도 전신경화증으로 진단할 수 있다.
 
4. 치료
 
현재까지 전신경화증을 완치시킬 수 있는 방법은 없다. 그러나 잘 조절하면 환자의 생존률을 높일 수 있으므로 가능하면 질환이 진행되기 전에 조기 치료를 하여야 한다.

우선 피부경화증상을 억제할 수 있는 약제로는 항섬유화 기능이 있는 메소트렉세이트(methotrexate, MTX)와 MMF(mycophenolatemofetil)를 사용하며 MTX를 우선적으로 사용하고 반응이 없는 환자에게 MMF를 사용한다.

관절염이나 근육통이 있는 경우 MTX 및 azathioprine을 사용한다. 간질성폐렴이 있는 경우는 cyclophosphamide를 사용하나 여러 부작용이 있으므로 사용에 주의를 요한다.

폐동맥고혈압의 치료에는 일반 고혈압 약제인 칼슘채널억제제를 사용할 수 있는데 일반 상용량의 4배를 사용하여야 하며 우심실 도관삽입술시 이 약제에 반응이 있는지를 확인하고 사용하여야 한다. 일반적으로 세가지 약제를 사용할 수 있는데 첫째로는 보센탄(bosentan)으로 폐동맥고혈압을 낮출 뿐 아니라 환자의 기능을 향상시키는데 많은 효과가 있다<그림 6>.



현재 국내에서는 두 가지 제제가 사용되고 있다. 또한 발기 부전제로 사용되는 sildenafil이 효과가 있어 단독 또는 보센탄과 병용으로 사용되고 있다. 현재까지 보험 적용이 되지 않아 가격 부담이 높다.
끝으로 상기 약제들에 반응이 없는 경우에는 주사제로는 iloprost를 사용할 수 있다. 신장 침범에는 ACE억제제를 사용할 수 있으며 예방 효과도 있으므로 환자에서 신침범이 있기 전부터 사용하는 것이 바람직하다.
 
■ 결 론
 
전신경화증은 나타나는 증상이 다양하여 초기 증상에 따라 여러 과를 찾게 되어 증상 치료만으로 진단이 지연되는 경우가 흔하다. 질환의 발생율이 낮아 관심도가 낮은 질환이므로 보다 관심을 가지고 전신경화증의 가능성을 염두에 두고 진찰하면 조기 진단으로 환자의 삶의 질을 높이고 사망률을 크게 낮출 수 있겠다. ▣
 

피부근염의 임상상 및 합병증
 

▲ 차훈석 교수

피부근염이란 특발성 염증성 질환으로 근육의 염증으로 인한 대칭적인 근위부 근육의 쇠약과 특징적인 피부증상을 보인다. 유병율은 인구 10만명당 0.6~1.0 명 정도로 비교적 드문 질환이다.

피부근염의 진단시 피부증상과 근염의 증상이 모두 나타나는 것이 일반적이지만 근염의 증상은 없으면서 특징적인 피부근염의 증상만 나타날 수 있으며, 이를 임상적 무근육병증성피부근염(clinically amyopathicdermatomyositis, CADM)라고 부른다. CADM은 실제로 근염이 전혀 없는 amyopathicdermatomyositis와 근력의 약화나 근효소의 증가는 없지만 근전도, 근생검, MRI 중에 근염의 증거가 있는 hypomyopathicdermatomyositis로 나누어 볼 수 있다.

피부근염에서 나타나는 피부증상은 피부근염에 질병 특유적인 것도 있고, 보다 덜 특이적인 피부병변들도 있다. <표 1>은 피부근염에서 나타나는 피부 병변들을 정리한 것이다.


피부근염에서는 피부 및 근육의 증상 외에도 다양한 내부 장기 침범이 발생할 수 있다.
가장 대표적인 것이 위장관 침범으로 인한 삼킴곤란과 폐침범이다. 삼킴곤란은 근염 환자의 약 15~50%의 환자에서 나타나며 불량한 예후를 예측하며, 흡인성 폐렴의 위험을 증가시킨다.

삼킴곤란은 근위부 삼킴곤란과 원위부 삼킴곤란으로 나누어 볼 수 있는데 근위부 삼킴곤란은 인두근(횡문근)의 침범에 의한 것으로 스테로이드 치료에 반응을 하지만 원위부 삼킴곤란은 비횡문근인 위식도괄약근을 침범하며 전신성 경화증 등과의 중복 증후군에서 주로 발생하며 치료에 잘 반응하지 않는다. 근염에서의 폐침범은 다양한 원인과 형태로 나타날 수 있다. <표 2>는 근염에서 호흡곤란의 원인들을 정리한 것이다.


피부근염에서 특히 중요한 것은 악성 종양이 동반될 수 있다는 데에 있다. 피부근염 환자의 약 24%에서 악성 종양이 발생한다. 암 발생 위험은 피부근염의 진단 당시 또는 1년 이내에 가장 높고 5년간 증가된 상태가 유지된다 (SIR : 3.8~7.7). 일반적으로 피부근염은 악성 종양을 치료하면 호전되지만 두 질환의 경과가 일치하지 않는 경우도 있다. 서구인의 경우 동반되는 악성 종양의 종류로는 난소암, 폐암, 췌장암, 위대장암, 림프종 등이 많고, 이들 악성 종양은 70%가 adenocarcinoma이다. 중국계 아시아인에서는 특징적으로 비인두암의 발생빈도가 매우 높은 것으로 보고되고 있다.

국내에서는 대규모의 역학조사는 없으나 소규모 연구에서 다른 나라와 비슷한 악성 종양의 발생이 보고되고 있다. 피부근염에서 악성종양의 발생을 증가시키는 위험인자와 감소시키는 인자들이 알려져 있다 <표 3>.


피부근염과 암이 동반되는 생물학적인 기전으로는 공통적인 숙주 인자, 공통적인 감염, 독성 물질에의 노출, 부신생물 증후군(paraneoplastic syndrome) 등이 거론된다. 이 중에서 특히 부신생물 증후군 기전이 가장 유력하며, 최근 특정 암세포에서 발현되는 자가항원에 대한 면역반응이 재생중인 근섬유의 같은 항원과 반응하여 근염을 일으킨다는 소위 “cross-over” immunity의 가설이 각광을 받고 있다. 피부근염에서 악성 종양의 발생이 높기 때문에 악성 종양 존재 여부에 대한 평가가 중요하다.

우선 자세한 병력청취와 진찰이 중요하다. 남자 환자에서의 고환 진찰, 여자 환자에서의 유방 및 부인과 진찰이 포함되어야 한다. 암표지자를 포함한 검사실 소견들을 확인하여야 한다. 또한 연령과 성에 따른 다빈도 암에 대한 스크리닝이 필요하다. 특정 암에 대한 고위험군은 흉부, 복부, 골반 CT 검사를 시행한다.

근래에는 위에 열거한 검사들 대신 전신 PET/CT를 시행하는 것이 암 진단 능력에서 효과적이었다는 연구 결과도 있다.

아직 국내에서 검사가 용이하지 않지만 항-p155 항체의 존재가 악성종양과 동반된 피부근염과 매우 높은 연관성을 보인다는 보고도 있어 향후 이 항체의 임상에서의 유용성에 기대를 걸어 볼 만하다.
요약하자면 피부근염은 드문 자가면역 질환으로 특징적인 피부증상을 보이고 다양한 내부 장기 침범을 나타낼 수 있다. 피부근염으로 진단된 환자는 동반된 악성 질환의 가능성에 대한 병력청취, 진찰 및 검사를 철저히 시행하여야 한다. ▣
  

류마티스 질환의 무서운 합병증 관리 - 전신홍반루푸스:신염
 
▲ 이혜순 교수  ■ 루푸스의 정의 및 진단에 도움이 되는 단서들

전신홍반루푸스(이하 루푸스)는 다양한 자가항체와 면역복합체가 조직에 침착하여 염증을 일으키는 전신적인 자가면역질환이다.
 
조직 및 장기손상이 전신에 나타날 수 있으며 대표적으로 피부, 근골격, 신장, 혈액, 신경계 증상이 있다.

다양한 루푸스의 특징적인 증상과 자가항체 소견 등을 종합하여 진단하게 된다. 대부분 가임기 젊은 여성에게 발생하므로 나이와 성별 등도 진단에 도움이 되며 <표 1>과 같은 증상 및 징후가 있으면 루푸스를 의심해보아야 한다.


■ 루푸스 신염

루푸스의 다양한 장기 침범 중에서 루푸스 신염은 나쁜 예후 및 사망에 이르게 할 수 있는 가장 중요한 예측인자로 알려져 있다.
다른 장기에서 처럼 초기 염증이 잘 조절되지 않으면 신장 손상이 나타나게 되고 이는 비가역적인 만성 콩팥병으로 진행하게 된다.
루푸스 환자의 약 50%에서 신염이 나타나며 그 중 5~10%의 환자가 5~10년 안에 만성콩팥병으로 진행하며, 신염이 회복된 이후에도 약 20~30%는 다시 재발하는 것으로 알려져 있다.
 
■ 루푸스 신염 증상 및 신장생검

무증상의 혈뇨나 단백뇨, 또는 우연히 발견된 고혈압 등으로 루푸스 신염을 진단하게 되는 경우도 있다.
단백뇨가 심한 경우 거품뇨, 신증후군의 증상으로 내원하기도 한다. 10% 미만의 환자에서는 급속진행사구체신염(rapid progressive glomerulonephritis, RPGN)의 형태로도 나타난다.
루푸스 신염은 2004년 만들어진 국제신장학회/신장병리학회 기준에 따라 Class I ~ VI까지 분류한다 <표 2>.



이러한 분류는 신염의 예후 및 치료의 중요한 요소가 되며 이를 위하여 신장조직검사를 하게된다. 신염으로 진단된 초기단계에서 단백뇨가 하루에 500mg이상 나오거나 500mg이하라도 사구체성 혈뇨 또는 세포성 원주가 있는 경우 조직검사를 하는 것이 권고된다. 또한 치료 중 또는 치료 후에 반복 조직생검을 하는 경우도 간혹 있는데, 이는 갑자기 또는 서서히 설명되지 않는 단백뇨 증가를 보이는 경우, 지속적인 단백뇨가 하루에 3g 이상 나오는 경우, 설명되지 않는 신기능의 감소 등이 있을 때 시행하게 된다.
조직검사를 통한 신염의 class와 활동성/만성화 여부는 향후 치료방침을 결정하는 데 중요한 자료로 활용된다.
 
■ 루푸스 신염 치료 가이드라인

2012년에 미국류마티스학회에서 루푸스신염 치료 가이드라인이 발표되었다.
Class III와 IV의 초치료제는 고용량의 글루코코르티코이드 충격요법과 myco-phenolate mofetil 또는 cyclophosphamide 주사치료가 권고되며 호전이 되면 유지요법으로 azathioprine 또는 mycophenolate mofetil을 사용하도록 권고되고 있다.

만약 호전이 되지 않으면 서로 다른 치료방법으로 바꾸어서 치료하고 그래도 호전이 되지 않는 난치성 신염의 경우는 rituximab이나 calcineurin inhibitor (cyclosporine 또는 tacrolimus)을 사용하도록 하였다.

Class V의 경우는 초치료로 mycopheno-late mofetil을 사용하고 호전이 없을 때 cyclophosphamide를 사용하도록 권고된다 <그림 1>.



각각의 면역억제제의 특성은 <표 3>에 정리하였다.


 
■ 루푸스 신염의 생물학적제제

루푸스 치료를 위한 다양한 생물학적 제제들이 개발 중에 있으며 현재까지 난치성 루푸스 치료에 승인된 약제는 벨리무맵 (Belimumab)이 있다. 이 약제는 Blys라고 하는 B세포 활성화 물질을 타겟으로 하는 B 세포 사멸치료제이다.
리툭시맵은 현재 적응증을 받지 못한 상태로 난치성 루푸스환자에서 제한적으로 적응증외 사용을 고려해볼 수 있겠다.

■ 나쁜 예후 예상지표

루푸스 신염의 나쁜 예후를 예측할 수 있는 지표로는 신기능의 저하, Class IV, 만성병변의 존재, 초기 6개월 치료반응이 좋지 않은 경우 등이 있다.
또한 약물복용을 자의 중단한 경우이거나 다시 재발이 된 경우에는 만성콩팥병으로 갈 가능성이 높은 것으로 알려져 있다.
 
■ 루푸스 신염 동반질환의 치료

루푸스 신염 치료에서 면역억제제의 사용뿐만 아니라 동반된 고혈압, 고지혈증과 심혈관 합병증, 만성신부전 등의 치료도 매우 중요하다<표 4>. ▣


 
강직성 척추염의 합병증과 치료 (골생성 중심으로)

▲ 김태종 교수

강직성척추염은 천장관절염/척추염, 소수관절염, 부착부염같은 근골격 증상과 포도막염, 건선, 장점막 질환 및 HLA-B27 유전자와의 연관성을 공유하고 있는 만성 염증성 류마티스 질환이다. 강직성 척추염은 유전 요소가 지배적인 질환이며 가장 강력한 연관 유전자는 HLA-B27이다.

최근 MHC 유전자 자리 바깥에 위치한 질환 감수성 유전자로 ERAP1, IL23R 등이 발견되었다. 주요 병리는 부착부의 염증과 골생성이다.

강직성척추염의 초기 증상은 주로 40세 이전의 남자에서 허리와 엉덩이의 통증과 뻣뻣함이다. 대부분 요통이 서서히 진행하며, 주로 아침이나 쉴 때에 심하고 운동이나 활동을 하면 좋아지는 양상을 보인다. 강직성 척추염에서 관절 외 임상상으로 포도막염(uveitis), 건선(psoriasis), 염증성 장질환(inflammatory boweldisease) 등이 있다. 이 중 포도막염이 가장 흔하며(환자의 20~30%) 대개 전방에 발생한다.

강직성 척추염의 합병증을 살펴보면 안과적 합병증으로 포도막염이 종종 발생한다. 대부분 한쪽 눈에 발생하고 일시적인 시력의 장애가 동반되며 햇빛에 노출될 때 눈이 아프기도 하지만 실명 등의 심각한 합병증으로 진행되지 않으며 치료에 반응이 좋은 편이다. 장 침범에 의한 합병증으로 복통이나 설사 등의 증상이 나타날 수 있으며, 일부는 만성으로 진행하면서 소장의 끝부분이나 대장의 점막에 염증이 발생하는 경우도 있다.

강직척추염 환자에게서 혈뇨 증상을 호소하기도 한다. 이것은 면역글로불린 A 신증이라는 병이 콩팥에 발생해 생기는 증상이지만 대개는 큰 문제를 일으키지 않는다. 일부는 아밀로이드라 불리는 단백질 물질을 신장에 축척시키는 원인이 되며 신장장애를 유발하기도 한다. 간혹 심장 이상으로 인해 가슴 통증이나 숨이 찬 증상이 나타날 수 있다.

주로 동맥염이나, 대동맥판막을 통해서 피가 역류하는 대동맥 판막 부전증, 심장의 전기 전도장애로 맥이 고르지 않은 부정맥이 발생할 수 있다. 강직성 척추염을 오래 앓은 환자에서는 대동맥 판막에 이상이 발생하는 경우도 있어서 오랫동안 질병을 앓은 환자는 진료를 담당하고 있는 의사와 상의하여 적절한 진찰과 심장 초음파와 같은 검사를 받는 것이 좋다.

이 밖에 만성 전립선염이 발생하기도 한다. 상기 합병증들은 매우 드문 유병률을 보이거나 비교적 발생 빈도가 흔한 포도막염은 심각한 합병증을 초래하지는 않는다.
따라서 무엇보다도 중요하고 흔히 접하는 합병증으로는 골형성에 의한 척추변형이라고 할 수 있겠다.

강직성 척추염 환자의 경우 위 아래 척추체를 연결하는 인대가 골화되어 인대골증식을 형성한다. 인대골증식은 척추의 측면 단순 방사선 촬영에서 쉽게 관찰할 수 있다. 인대골 증식은 상부 요추에서 시작되어 질환이 진행할수록 점점 확대되고, 나중에는 전 척추체가 인대골 증식으로 연결되어 대나무 모양(bamboo spine)으로 보일 수 있다.

병의 초기에는 허리 운동의 장애가 없을 수도 있지만, 척추의 인대골 증식에 의한 변형이 발생한 경우에는 등이 앞으로 구부러지고, 가슴을 좌우로 돌리기 어려워질 수 있다. 경추까지 진행하게 되면, 고개를 숙이거나 들 수 없게 된다.

만성척추염과 척추강직은 상체가 앞으로 굽는 원인이 되며(흉부척추), 호흡능력을 제한한다. 척추염은 위부분척추에 달린 늑골부위에 영향을 주어 호흡능력을 제한한다. 척추 변형은 척추염이 악화와 호전을 반복하면서 오랜 기간이 경과한 이후에 발생한다. 따라서 질병에 대한 인지를 위해 조기 진단이 무엇보다도 중요하다고 할 수 있다.

강직성 척추염의 분류 기준은 1984년도에 제안된 modifiedNew York criteria가 널리 사용되고 있다. 이 기준에 의하면 강직성 척추염으로 분류하기 위해서는 단순 X-선검사에서 천장관절염이 양측으로 grade 2 이상이거나 일측으로 grade 3 이상이어야 한다. 이는 진행된 질환의 진단에는 유용하나 단순 X-선 검사에서 관절 변화가 미미하면 강직성 척추염 진단을 내릴 수 없다는 제한점이 있다.

이 같이 축성 관절을 침범하는 척추관절염 질환군을 더 조기에 진단하기 위해 MRI 소견을 포함하는 한편 관절 외 임상상, 가족력 문진을 더하는 새로운 Assessment of SpondyloArthritis international Society(ASAS) 분류기준이 제안되었다.

특히 강직성 척추염의 분류기준에서 제외되었던 단순 방사선 촬영에서 천장관절염을 보이지 않는 단계(non-radiographic disease)를 포함하였고 척추관절염의 다양한 임상적 특징과 천장관절의 MRI 소견, HLA-B27 결과를 기준에 포함시켜 축형 질환의 전 범위를 포괄하였다. 따라서 이전에 통용되었던 알고 있던 modified New York criteria와 함께 Assessment of Spondylo Arthritis international Society(ASAS) 분류기준을 숙지하여 질병에 대한 조기 진단을 위해 노력해야 하겠다.

강직성 척추염의 모든 환자들에게 척추변형이 진행되는 것은 아니다. 최근 보고에 의하면 상승된 C-반응단백질, 기존의 인대골증식의 유무, 흡연 여부에 따라 척추골생성 진행에 영향을 미친다고 한다<그림 1>.



따라서 일단 진단된 환자를 대상으로 C-반응단백질, 인대골증식의 유무, 흡연 여부를 확인하고 골생성 진행에 가능성을 예측해 볼 수 있겠다. 환자가 흡연을 하고 있다면 적극적인 금연을 권고하여야 하겠다.
그렇다면 C-반응단백질이 증가되어 있고, 인대골증식을 가지고 있는 환자에 대해서는 어떠한 조치가 필요할까? 이에 대한 흥미로운 연구 결과가 있다.

강직성 척추염에서 염증성 요통에 대해 비스테로이드성 항염제를 일차 약제로 추천하는데 C-반응단백질이 증가되어 있고, 인대골증식을 가지고 있는 환자에게서 고용량 비스테로이드성 항염제를 지속 투여하였을 때 골형성 진행을 억제한다고 한다. C-반응단백질이 정상 수치이고, 인대골증식을 가지고 있지 않은 환자에게서 골형성 억제효과가 없었다<그림 2>.